Pracownik czyli osoba, która świadczy pracę za wynagrodzeniem, bywa narażona na niebezpieczeństwa związane z wykonywaniem czynności służbowych. W sytuacji gdy, w czasie wykonywania czynności służbowych, dochodzi do wypadku przy pracy i jego skutkiem jest uszkodzenie ciała pracownika, co do zasady pracownikowi przysługuje prawo do odszkodowania za wypadek przy pracy.
Wypadek przy pracy – odszkodowanie z ZUS
Pracownik, który w momencie zaistnienia wypadku przy pracy, objęty był ubezpieczeniem społecznym, ma prawo złożenia wniosku o przyznanie jednorazowego odszkodowania z ZUS. Zakład Ubezpieczeń Społecznych przeprowadza postępowanie by ustalić czy odszkodowanie przysługuje pracownikowi.
Zasady korzystania ze świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego określa ustawa z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jedn. DzU z 2017 r., poz. 1773 ze zm.). Zgodnie z art. 21 ust. 2 tej ustawy świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, który, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. Dotyczy to zwłaszcza takich świadczeń, jak:
- jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy.
- zasiłek chorobowy.
- świadczenie rehabilitacyjne.
Kolejność działań w celu uzyskania odszkodowania
- Po wypadku przy pracy pracownik powinien niezwłocznie poinformować pracodawcę, który ma obowiązek sporządzić protokół powypadkowy lub kartę wypadku.
- Aby ubiegać się o jednorazowe odszkodowanie, należy złożyć wniosek o wypłatę odszkodowania, zaświadczenie lekarskie OL-9 oraz dokumentację medyczną.
Po złożeniu dokumentów, ZUS powołuje lekarza orzecznika, który przeprowadza osobiste badanie i ustala procentowy poziom uszczerbku na zdrowiu.
Kto jest uprawniony do odszkodowania za wypadek przy pracy z ZUS?
Prawo do świadczeń powypadkowych mają osoby objęte ubezpieczeniem wypadkowym, które uległy wypadkowi przy pracy. Dotyczy to przede wszystkim pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, ale również niektórych osób pracujących na umowach cywilnoprawnych (np. umowa zlecenia), jeśli podlegają obowiązkowym ubezpieczeniom społecznym oraz w zależności od przyczyn wypadku.
Podstawą ubiegania się o odszkodowanie jest uznanie danego zdarzenia za wypadek przy pracy w rozumieniu przepisów – konieczne jest by pracownik uległ wypadkowi w czasie, gdy pozostawał w dyspozycji pracodawcy, a zdarzenie było nagłe, spowodowane przyczyną zewnętrzną. Okoliczności wypadku muszą być związane z pracą i sam wypadek musi spowodować uraz (uszkodzenie ciała) lub śmierć poszkodowanego pracownika. Okoliczności te są ustalane w wyniku prowadzonego postępowania powypadkowego.
Podkreślenia wymaga fakt, że odszkodowanie z ZUS nie przysługuje pracownikowi, który uległ wypadkowi w drodze do i z pracy.
Rodzaje świadczeń z tytułu wypadku przy pracy
Po wypadku przy pracy, Zakład Ubezpieczeń Społecznych może wypłacić kilka różnych świadczeń. O tym jakie świadczenie będzie przysługiwało pracownikowi, decydować będą konsekwencje zdrowotne wypadku przy pracy i sytuacja samego pracownika. Najczęstsze z nich to:
- zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje z tytułu niezdolności do pracy powstałej w wyniku wypadku przy pracy.
- Jednorazowe odszkodowanie – przysługuje za stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu.
- Świadczenie rehabilitacyjne – przysługuje jeśli po zakończeniu zasiłku chorobowego pracownik nadal nie może wrócić do pracy.
- Renta z tytułu orzeczenia niezdolności do pracy lub choroby zawodowej – wypłacany w wyniku ustalenia niezdolności do dalszej pracy zarobkowej.
- Dodatek pielęgnacyjny – przysługuje osobie uprawnionej do renty wypadkowej na zasadach ustawy FUS,
- Zasiłek pogrzebowy – przysługuje w przypadku śmierci pracownika.
Co zrobić w sytuacji gdy orzeczenie lekarza ZUS nie daje podstaw do uzyskania jednorazowego odszkodowania
Orzeczenie lekarza orzecznika ZUS może być podstawą do odmowy przyznania odszkodowania przez ZUS. Do takich sytuacji dochodzi gdy uszczerbek na zdrowiu, doznany w wyniku wypadku przy pracy, zostanie określony na poziomie 0%. Orzecznik może również np. uznać, że uraz zgłaszany przez pracownika nie stanowi następstwa wypadku przy pracy.
Jeżeli ubezpieczony pracownik nie zgadza się z treścią orzeczenia lekarza orzecznika ZUS, ma prawo do złożenia sprzeciwu od orzeczenia. Termin na złożenie sprzeciwu wynosi 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego (najczęściej orzeczenie takie jest wydawane ubezpieczonemu bezpośrednio po badaniu lekarskim).
ZUS rozpatruje sprzeciw i wydaje ostatecznie decyzję, która odmawia bądź przyznaje odszkodowanie. Od decyzji ZUS kończącej postępowanie odszkodowawcze, osoba ubezpieczona ma prawo złożyć odwołanie, które rozpatrywane jest już przez Sąd.
